Pé de Idoso

A avaliação dos pés constitui um grande desafi o na abordagem do paciente geriátrico. Embora não realizado rotineiramente, o exame das estruturas desse segmento assume especial importância, uma vez que pode detectar problemas causadores de incapacidade nessa faixa etária. Estudos sugerem que tais transtornos acometem mais de 80% dessa população, de forma que a dor afeta 20% a 30% dos idosos na comunidade, e está associada a declínio funcional, alterações de equilíbrio, marcha com instabilidade postural e aumento no risco de quedas. As modifi cações que ocorrem podem ser decorrentes de doenças sistêmicas, transtornos de marcha, maus-tratos ou traumatismos que afetam a integridade das unhas, da pele, de nervos, vasos e estruturas ósseas. Os metatarsos constituem o local mais frequente de dor, sendo a porção plantar anterior a mais acometida por causas biomecânicas. A nítida predominância do sexo feminino é atribuída ao uso de sapatos de salto com a porção anterior mais fi na. Os “dedos em garra” resultam de queda das cabeças metatarsianas centrais; o coxim adiposo sob as cabeças desloca-se para a porção mais distal, reduzindo a posição dessa região. Essas alterações levam a um quadro de metatarsalgia em queimação, de caráter difuso, limitando o uso de sapatos habituais. Pacientes portadores de pé pronado, com acentuação do arco longitudinal e cuja atividade envolve fi car em ortostatismo ou caminhar por muito tempo, podem desenvolver processo infl amatório no ponto de inserção da fáscia plantar, denominada fasciite plantar. Hálux valgo ou “joanete” (subluxação estática da primeira articulação metatarsofalangiana) resulta de antepé alargado, arco transverso achatado e pé pronado, em combinação com calçados inadequados. Hálux rígido também constitui problema comum, caracterizando- se por artrose da primeira articulação metatarsofalangiana, com dor e limitação dos movimentos, aumento do volume e da consistência óssea da região dorsal da referida articulação. Pode ser de etiologia congênita ou adquirida, como resultado de trauma ou artrite generalizada. O movimento articular pode sofrer diminuição gradual até a fusão total. As deformidades nos dedos apresentam-se basicamente de três formas: em garra, martelo ou malho. São todas de formas rígidas ou fl exíveis. A causa mais comum são sapatos inadequados, mas também podem ser congênitas ou secundárias a alterações neuromusculares. Alterações do arco plantar na infância não passam de variação normal. A persistência de deformidade após os 6 anos, sobretudo se acompanhada de rigidez articular, merece abordagem mais precisa. Essas deformidades caracterizam- se por pé cavo (aumento no sentido vertical do arco longitudinal, com diminuição da área de apoio quase sempre secundária a alterações neuromusculares) e pé plano (queda do arco plantar longitudinal, associada a valgismo do calcâneo em grau variável). Dor no calcanhar ou calcaneodínia pode ser classifi cada em: doenças infl amatórias sistêmicas ou  localizadas, compressões de nervos, doenças metabólicas, infecções, síndrome traumática e/ou uso abusivo. A síndrome do esporão do calcâneo caracteriza-se por crescimento ósseo extra, podendo se formar quando a fáscia plantar exerce tração excessiva sobre o calcâneo. Talalgias envolvem dores localizadas no retropé, como tendão de Aquiles, calcâneo e fáscia plantar. Esse quadro doloroso pode estar associado à existência de um tubérculo posterossuperior do calcâneo proeminente, assim como a processos infl amatórios das bursas. Tensão excessiva sobre os tendões, levando a estiramento e lacerações, com infl amação reparadora e dor, explicam causas de dores periarticulares, as chamadas tendinites. Hiperpressão e atrito excessivo em áreas de proeminência óssea podem gerar hiperqueratose, com limitação de deambulação, risco de ulcerações e infecções secundárias. Podem constituir calos rígidos e calos pouco consistentes. Os primeiros formam-se no dorso dos dedos ou superfície plantar, enquanto os segundos se formam entre os dedos. Imunossenescência associada ao uso de sapatos fechados e úmidos, andar descalço em banheiros públicos e traumas fechados pode resultar em onicomicose, onicólise, hiperqueratose subungueal, importantes causas de dor. Quando as unhas são curvas, suas bordas podem cavar para a polpa dos dedos e promover lesão de partes moles, infecção e lesão granulomatosa, as chamadas unhas encravadas ou criptogênicas, com dor e limitação funcional. Onicólise, ou unhas quebradiças, também constitui causa de dor, podendo resultar de onicomicose. Osteoartrose é causa comum de dor, rigidez e edema, resultando em deformidades articulares e declínio funcional progressivo, com aumento no risco de quedas. Artrite reumatoide também pode gerar deformidades, alteração da biomecânica da marcha com acentuação de sinovite crônica e dor incapacitante. Artrite psoriásica pode promover aumento da reabsorção óssea, hipotrofi a de partes moles e destruição de falanges proximais, com alterações ungueais sobrejacentes. Crise gotosa aguda e tofos gotosos crônicos são causas comuns de dor, sobretudo em homens obesos, com hipertensão e diabetes com elevada ingestão alcoólica. A constituição de úlceras vasculares, principalmente de origem venosa, explica-se pelas modifi – cações da pele e estática dos pés. Elas geralmente atingem calcâneos, regiões maleolares e bordos desse segmento. O diabetes desempenha papel importante nas alterações trófi – cas por causar vasculopatias, facilitar infecções e pelas alterações neurológicas que provoca. Úlceras de pressão decorrentes de pressão extrínseca aplicada sobrea pele são importantes causas de dor em idosos com síndrome de imobilidade. Alterações neurológicas, como neuropatias periféricas (em especial a neuropatia diabética), síndrome piramidal (espasticidade) e extrapiramidal, compressão neural, radiculopatias, podem resultar em pé doloroso. O chamado “pé de Charcot”, decorrente de neuropatia, com hipotrofi a de interósseos, deformidade articular confi gurando “dedo em martelo” resultante de subluxação da interfalangiana distal sobre a proximal, causa instabilidade postural com aumento do risco de quedas. Deve-se basear o diagnóstico em avaliação clínica cuidadosa e minuciosa, além de auxílio de exames complementares. O tratamento busca a qualidade de vida e a adequação à realidade de cada paciente. Observar os pés e suas deformidades, classifi candoas e correlacionando-as com suas bases fi siopatológicas, para posterior intervenção e preservação da funcionalidade; avaliação de pele e fâneros (observar lesões cicatriciais ou ulcerosas, fi ssuras, edema, calosidades, verrugas, onicomicose, hipertrofi a ungueal). Avaliar equilíbrio e marcha, avaliar discinesia pós-estática (em caso de síndrome de esporão do calcâneo ou fasciite plantar); os pacientes têm que se segurar em objetos para se apoiarem e andar na ponta dos pés para suportarem o peso. Buscar sinais infl amatórios, como edema, calor local, sensibilidade em inserção de tendões (como na tendinite do tibial posterior), manobras de reprodução da dor (como inverter o pé contra resistência), palpação de articulações e pontos dolorosos, presença de estalidos. Questionar sobre cuidados básicos com os pés; investigação de dor; interrogatório dirigido para neuropatias (parestesias, fraqueza, alteração de marcha); interrogatório para doença vascular (edema, hipotermia, lesões ulceradas); avaliação dirigida para marcha e relação entre tipo de calçado e presença de sintomas; histórico de quedas e fraturas decorrentes de traumas mínimos. Depois de conhecidas as possíveis causas, é inevitável que o profi ssional da saúde saiba como diagnosticá- las e tratá-las.

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